问题1：肝更化湖水
概述
肝腹水是指肝脏病变导致的液体潴留在腹腔的现象，临床具有肝病及肝硬化症状及体征。
常见疾病
病毒性肝炎、肝硬化、肝脏肿瘤、肝静脉阻塞综合征、门静脉血栓形成等。
检查
甲胎蛋白检测、碱性磷酸酶检测、肝功能检查、肝炎抗原抗体检测、腹腔镜检查、腹腔积液检查、X线片、B超、组织病理学检查、门静脉压力测定等。
常见原因
（1）肝脏疾病：病毒性肝炎、肝硬化、肝脏肿瘤等。（2）肝脏血管疾病：肝静脉阻塞综合征、门静脉血栓形成等。（3）全身性疾病：甲状腺功能减退、梅格斯综合征等。
问题2：有关法医毒物学
毒物的定义是这样的，在日常接触条件下，较小剂量进入机体后，能与生物体之间发生化学或物理化学作用，导致机体组织细胞代谢、功能和形态结构损害的化学物质。 一般在医学上，将生物（包括动物、植物、细菌和真菌等）体内形成、可损害其他生物体的物质称为生物毒素，简称毒素，以区别由人工合成的化学物质类毒物。
其实，这两类物质都属于大的毒物范畴。 毒物与非毒物之间并没有绝对的界限。
有句名言：“所有的物质都是毒物，没有物质不是毒物，唯一的区别是它们的剂量”。
某种意义上讲，自然界并不存在绝对有毒或绝对无毒的物质，
如，砒霜、汞化物、蛇毒等，大家都知道的毒物，如果在低于中毒剂量时使用，便可作为临床治疗某些疾病的药物使用；而我们赖以生存的氧气，如果以高浓度超过正常需要进入体入，也会发生氧中毒。
而毒物造成机体损害的能力称为毒性。
我们平常见到的“剧毒”、“低毒”等实际上就是指毒物的毒性。按WHO急性毒性分级标准，毒物的毒性分级如下：
1、剧毒：毒性分级5级；成人致死量，小于0.05克/公斤体重；60公斤成人致死总量，0.1克。
2、高毒：毒性分级4级；成人致死量，0.05～0.5克/公斤体重；60公斤成人致死总量，3克。
3、中等毒：毒性分级3级；成人致死量，0.5～5克/公斤体重；60公斤成人致死总量，30克。
4、低毒：毒性分级2级；成人致死量，5～15克/公斤体重；60公斤成人致死总量，250克。
5、微毒：毒性分级1级；成人致死量，大于15克/公斤体重； 60公斤成人致死总量，大于1000克。
在法医学上，根据鉴定目的不同，毒物分类方法也不尽一致，
如在分析中毒症状及病理变化时，常采用按毒理作用分类；
在进行毒物化学分析时，常采用按毒物的化学性质分类；
为追溯毒物来源、用途及其对机体的作用时，则多采用混合分类。
对于侦探工作来讲，主要采用的可能就是最后一种分类――混合分类法:
1、按毒物的毒性作用分类:
（1）腐蚀毒。指对机体局部有强烈腐蚀作用的毒物。如强酸、强碱及酚类等:
（2）实质毒。吸收后引进脏器组织病理损害的毒物。如砷、汞重金属毒.
（3）酶系毒。抑制特异性酶的毒物。如有机磷农药、氰化物等.
（4）血液毒。引起血液变化的毒物，如一氧化碳、亚硝酸盐及某些蛇毒等.
（5）神经毒。引起中枢神经障碍的毒物。如醇类、麻醉药、安定催眠药以及士的宁、烟酸、古柯碱、苯丙胺等
2、按毒物的化学性质分类:
（1）挥发性毒物。可能采用蒸馏法或微量扩散法分离的毒物。如氰化物、醇、酚类等.
（2）非挥发性毒物。采用有机溶剂提取法分离的毒物。如巴比妥催眠药、生物碱、吗啡等.
（3）金属毒。采用破坏有机物的方法分离的毒物。如砷、汞、钡、铬、锌等.
（4）阴离子毒物。采用透析法或离子交换法分离的毒物。如强酸、强碱、亚硝酸盐等.
（5）其他毒物。其他须根据其化学性质采用特殊方法分离的毒物。如箭毒碱、一氧化碳、硫化氢等。
3、混合分类法。即按毒物的来源、用途和毒性作用综合分类。
（1）腐蚀性毒物。
包括有腐蚀作用的酸类、碱类，如硫酸、盐酸、硝酸、苯酚、氢氧化钠、氨及氢氧化氨等.
（2）毁坏性毒物。
能引起生物体组织损害的毒物。如砷、汞、钡、铅、铬、镁、铊及其他重金属盐类
（3）障碍功能的毒物。
如障碍脑脊髓功能的毒物，如酒精、甲醇、催眠镇静安定药、番木鳖碱、阿托品、异烟肼、阿片、可卡因、苯丙胺、致幻剂等；障碍呼吸功能的毒物，如氰化物、亚硝酸盐和一氧化碳等。
（4）农药。
如有机磷、氨基甲酸酯类，似除虫菊酯类、有机汞、有机氯、有机氟、无机氟、矮壮素、灭幼脲、百菌清、百草枯、薯瘟锡、溴甲烷、化森锌等.
5）杀鼠剂。
磷化锌、敌鼠强、安妥、敌鼠钠、杀鼠灵等.
（6）有毒物植物。如乌头碱植物、钩吻、曼陀罗、夹竹桃、毒蕈、莽草、红茴香、雷公藤等。
（7）有毒动物。如蛇毒、河豚、斑蝥、蟾蜍、鱼胆、蜂毒等
（8）细菌及霉菌性毒素。如沙门菌、肉毒、葡萄球菌等细菌，以及黄曲霉素、霉变甘蔗、黑斑病甘薯等真菌
日常生活中比较常见的有毒花果植物有哪些？都有些什么中毒表现？
有毒植物的种类繁多，其有毒成分也十分复杂。有些有毒植物有毒成分较单一，但有些则含多种有毒成分（其中一种可以是主要的）。另外，还有许多有毒植物所含有毒成分目前尚不完全清楚。以有毒成分分类，有毒植物可以主要分为:
（1）含生物碱类，生物碱是一类含氮的有机化合物。
含生物碱的有毒植物种类很多，多见于毛莨科、罂粟科、防已科、芸香科、马钱科、茄科、麻黄科等等。
其中常见的有阿托品、士的宁、吗啡、古柯碱、乌头碱、钩吻碱、雷公藤碱。
（2）含强心甙类，强心甙小剂量时有强心作用，较大剂量时则可引起心脏中毒以至停搏。
这类有毒植物多见于玄参科、夹竹桃科、萝蘑科、卫矛科、百合科等某些品种中，如夹竹桃、万年青、福寿草。箭毒亦含强心甙。
（3）含氰甙类，氰甙分子中含氰，其特点是水解后可以生成氢氰酸，这类有毒植物多见于蔷薇科和豆科中。
如苦杏仁、苦桃仁、批粑仁、木薯等。
（4）含皂甙类，这类有毒植物多见于豆科、无患子科和薯蓣科某些品种中，有溶血作用，
如皂荚、野山薯、商陆、木通等。
（5）含毒蛋白类，主要存在于种子中，有损害肝、肾实质细胞的作用，引起变性、坏死。
如巴豆、蓖麻子、苍耳子及毒蕈等。
此外，有毒植物还可含有萜类（如马桑），内酯（如莽草子）、蒽甙（如芦荟）、酚类（如白果）等有毒成分.
而常见化学毒物主要为：
一氧化碳
中毒表现：
急性CO中毒是吸入高浓度CO后引起以中枢神经系统损害为主的全身性疾病。
急性CO中毒起病急、潜伏期短。
轻、中度中毒主要表现为头痛、头昏、心悸、恶心、呕吐、四肢乏力、意识模糊,甚至昏迷,但昏迷持续时间短,经脱离现场进行抢救,可较快苏醒、一般无明显并发症。血HbCO浓度在10％至50％。部分患者显示脑电图异常。
重度中毒者意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮质状态。往往出现牙关紧闭、强直性全身痉挛、大小便失禁。部分患者可并发脑水肿、肺水肿、严重的心肌损害、休克、呼吸衰竭、上消化道出血、皮肤水泡或成片的皮肤红肿、肌肉肿胀坏死、肝、肾损害等。血液HbCO浓度可高于50％。多数患者脑电图异常。
急性CO中毒迟发脑病是指急性中毒意识障碍恢复后,经过2～60天假愈期,又出现神经精神症状。常见临床表现有以下几种
a.精神障碍:定向力丧失、计算力显著下降、记忆力减退、反应迟钝、生活不能自理,部分患者可发展为痴呆综合征。
或有幻觉、错觉、语无伦次、行为失常、兴奋冲动、打人毁物等表现。
b.锥体外系症状:表现呆板面容,肌张力增高、动作缓慢、步态碎小、双上肢失去伴随运动,小书写症与静止性震颤,出现帕金森综合征。
c.锥体系神经损害:表现轻偏瘫、假性球麻痹、病理反射阳性或小便失禁。
d.大脑皮层局灶性功能障碍:如失语、失明、失写、失算等,或出现继发性癫痫。
头颅CT检查可发现脑部有病理性密度减低区。脑电图检查可发现中度或高度异常。
轻度急性CO中毒需与感冒、高血压、食物中毒等鉴别,中度及重度中毒者应注意与其他病因如糖尿病、脑血管意外、安眠药中毒等引起的昏迷鉴别,对迟发脑病需与其他有类似症状的疾患进行鉴别诊断。
急性硫化氢中毒
硫化氢具有“臭蛋样”气味,对眼和呼吸道粘膜产生强烈的刺激作用。
硫化氢吸收后主要影响细胞氧化过程，造成组织缺氧
中毒表现：
按吸入硫化氢浓度及时间不同，临床表现轻重不一。
轻者主要是刺激症状，表现为流泪、眼刺痛、流涕、咽喉部灼热感，或伴有头痛、头晕、乏力、恶心等症状。检查可见眼结膜充血、肺部可有干啰音，脱离接触后短期内可恢复；
中度中毒者粘膜刺激症状加重，出现咳嗽、胸闷、视物模糊、眼结膜水肿及角膜溃疡；有明显头痛、头晕等症状，并出现轻度意识障碍，肺部闻及干性或湿性罗音。X线胸片显示肺纹理增强或有片状阴影；
重度中毒出现昏迷、肺水肿、呼吸循环衰竭，
吸入极高浓度（1000mg／m‘）时，可出现“闪电型死亡”。严重中毒可留有神经、精神后遗症
一甲胺
一甲胺（methylamine，CH3NH2）常温常压下为无色气体，比重为空气的1.07倍。
易燃、易爆、有强烈刺激性氨样臭味。碱性程度较氨强。一般加压成液体贮存或运输。
一甲胺主要用作染料、农药（如甲胺磷）、制药（如非乃根、磺胺）、燃料添加剂、溶剂、火箭推进剂等。
在其运输、生产、使用和管道维修过程中，因违章操作、设备陈旧、超载运输等因素造成一甲胺大量泄露，导致中毒发生。
一甲胺可经呼吸道、胃肠道及皮肤吸收，在体内转化成二甲胺或氧化生成甲酸，二甲胺对人体的毒作用类似一甲胺，且作用更强。
一甲胺对眼、皮肤和呼吸道粘膜有强烈的刺激和腐蚀作用，对机体全身有拟交感神经作用.
吸入中毒 可出现咳嗽、咯痰、胸闷、气急、紫绀，重症患者可见喉水肿、肺水肿，并因支气管粘膜脱落致窒息、肺不张，肺部感染等。
少数重症患者因合并皮下气肿、纵隔气肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸功能严重障碍，发生脑、心、肝、肾等多脏器损害。
皮肤灼伤 大多数急性中毒病人有不同程度的化学性皮肤灼伤，多见于暴露部位的皮肤，灼伤皮肤呈暗红色，类似强碱样灼伤。
对大面积的皮肤灼伤患者，应警惕一甲胺经皮吸收加重全身中毒。
眼灼伤 可出现畏光、流泪、眼痛、眼睑痉挛、视物模糊。
检查可见眼睑肿胀、结膜充血水肿，重症者角膜混浊、角膜溃疡，个别患者可出现失明。
口服中毒 口服本品可致口腔、咽喉、食管和胃灼伤，可见恶心、呕吐、口干、咽痛、吞咽困难、上腹疼痛、消化道出血。
中毒表现：
1.刺激反应 接触后出现一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无阳性体征，胸部X线检查无异常发现。
2.轻度中毒 有眼及上呼吸道刺激症状，眼结膜及咽部充血、水肿；出现一度至二度吸气性呼吸困难的喉水肿；胸部X线表现符合气管-支气管炎或支气管周围炎。
3.中度中毒 具有下列情况之一者：
出现三度吸气性呼吸困难的喉水肿；
胸部X线表现符合急性支气管肺炎或间质性肺水肿。
中度中毒血气分析常伴轻度至中度低氧血症。
4.重度中毒 具有下列情况之一者：
由于严重喉水肿或支气管粘膜坏死脱落导致窒息；
胸部X线表现符合肺泡性肺水肿；
急性呼吸窘迫综合征
猝死；
并发严重气胸、纵隔气肿、皮下气肿或肺不张等。
重度中毒血气分析常伴有重度低氧血症。
甲醇
甲醇别名木醇或木酒精，为无色透明的液体，高挥发性，易燃。
急性中毒主要表现为中枢神经系统损害、眼部损害和代谢性酸中毒。
绝大多数病例系误服掺有甲醇的酒类所致，少数系经呼吸道吸入和经皮吸收中毒。
人口服中毒最低剂量约为o.lg/Kg，经口摄入O．3～1.g可致死。
判断要点
1．中毒表现。
1.潜伏期一般为2～24小时，少数长达2～3天。口服纯甲醇中毒最短40分钟出现症状。同时摄入乙醇可使潜伏期延长
2.中枢神经系统损害有头痛、眩晕、乏力、嗜睡和意识混浊等。重者出现昏迷和癫病样抽搐。少数患者可出现精神症状、锥体外系受损表现.
3.眼部损害眼前出现黑影、飞雪感、闪光感、视物模糊、眼球疼痛、羞明、幻视等。重者视力急剧下降，甚至失明。眼科检查多数患者瞳孔扩大、少数缩小，眼底早期可见视乳头充血和视网膜水肿，视神经损害严重者l～2个月后可出现视神经萎缩。视野呈中心或旁中心暗点改变。
4.代谢性酸中毒轻者无症状，重者出现呼吸困难、Kussffiaul呼吸等.
5.消化系统损害口服中毒者恶心、呕吐和上腹部疼痛等较多见，并发急性胰腺炎的比例较高，严重病例有肝脏损害
6.呼吸系统损害吸入中毒者有眼和上呼吸道粘膜刺激症状。
7.其他少数患者可伴有心脏和肾脏损害
2 实验室检查
l.血液甲醇和甲酸浓度增高
2.血气分析或血二氧化碳结合力测定示代谢性酸中毒。
3.严重中毒时，血白细胞计数和红细胞容积增高，并可有肝肾功能异常。个别患者出现肌红蛋白尿
4.心电图可见ST段和T波改变、室性期前收缩等.
5.严重中毒者脑CT检查可见白质和基底节密度减低，豆状核梗塞软化病灶等
苦杏仁
苦杏仁去皮去尖，热水浸泡一天，不加盖煮熟，可食用。生食或加工不当可致中毒。
苦桃仁、批把仁、亚麻仁、杨梅仁、李子仁、樱桃仁、苹果仁中毒原理、诊断和治疗均同苦杏仁。大量生食甜杏仁亦可中毒
[毒性概述】苦杏仁含苦杏仁甙约3％。
苦杏仁甙属氰甙类，大鼠口服半数致死量为 0.6克／公斤，在苦杏仁甙酶作用下，可水解生成氢氰酸及苯甲醛等。
氢氰酸能抑制细胞色素氧化酶活性，造成细胞内窒息，并首先作用于延髓中枢，引起兴奋，继而引起延髓及整个中枢神经系统抑制，多因呼吸中枢麻痹而死亡。
苦杏仁中毒量，成人生食4D～6O粒。小儿生食10～20粒，致死量约60克。
苦桃仁、枇把仁致死量分别为0.6克（约1粒）／公斤、2.5～4克（2～3粒）／公斤
【判断要点]
1．起病快，多于进食2小时内发病
2．轻度中毒出现消化道症状及面红、头痛、头晕、全身无力、烦躁、口唇及舌麻木、心慌、胸闷等，呼吸有苦杏仁味
3．重度中毒出现瞳孔散大、光反应消失、意识障碍、阵发性抽搐、呼吸微弱、紫绀、休克等，可发生末梢神经炎，多死于呼吸麻痹
实验室检查
1．胃内容物毒物鉴定，证实有氰化物存在
2．尿中硫氰酸盐含量增加
对于毒物，迄今为止还没有一个令人满意的定义。严格地说，毒物是指一些进入生物体后通过化学作用能损害生命正常活动，引发功能性或器质性病变乃至造成死亡的化学物质。历史记载中显示，投毒者只要小心谨慎，就很有可能成功，而不容易被发现。17世纪以后，一些职业的投毒者通常被一些有钱人雇佣，偶尔也受雇于欧洲皇室。这种重大案件，一般都难以侦破。
最简单最常用的毒物是砷。这种毒物在很早以前就开始使用了。譬如小说《水浒传》中记载潘金莲毒杀武大郎，使用的就是砒霜（三氧化二砷）。因为砒霜中毒的人，无论是急性还是慢性，都很难被人察觉，就连临床医生也常常会把砒霜中毒误诊为各种不同的疾病。在这种恐怖药物的作用下，无数的烦恼在眨眼之间就会结束。而没有人能够确定死因，但现在不同了。
1790年，一位名叫约翰梅斯格的化学家发现，如果物质中含有砷，那么在这种物质加热后，把凉的金属板置于蒸汽的上方，在金属板上就会出现白色的砷氧化合物层。尽管这层砷镜能够证明这种物质被砷浸过，但却不能分辨身体内是否吸收了砷。
1806年以后，这一问题被瓦伦廷罗兹博士解决了。当时他在森林化工厂工作，他提取了一具尸体的胃内容物，然后放在一个池里煮沸，通过过滤取出剩余的肌肉组织。然后他用硝酸处理这一滤液，这样更易于形成砷镜。
迄今为止，毒物学最大的发展在1836年。化学家詹姆斯马昔发明了一种解决最小剂量砷的方法。这种方法类似于梅格斯的方法。但并不像以往一样让蒸汽挥发到金属板上，而是让大部分的蒸汽进入到空气里。整个过程都是在U形试管里进行的。在管里蒸汽的进出只能通过一个小的管口。可疑物质被滴在一个锌盘上，然后在锌盘上覆盖一层薄的硫酸，目的是为产生氢气。任何含砷气体通过试管加热，到达试管冷却部分时，就会凝结形成砷镜。砷镜反应一直到现在也使用。
当然，砷不仅仅是投毒者使用的唯一武器，除此之外还有传统的毒物，如番木鳖碱和氰化物。要想侦破每一类投毒案件，现代的分析家们必须不断地和新毒物作斗争。
问题3：大夫说肚子里有腹水，是什么病
腹水概述： 腹水系指腹腔内游离液体的过量积聚在正常状态下腹腔内约有ml液对肠道起润滑作用在任何病理情况下导致的腹腔内液量增加超过ml即称为腹水腹水是许多疾病的种临床表现产生腹水的原因很多较为常见的有心脏疾病肝脏疾病肾脏疾病腹膜疾病营养障 恶性肿瘤结缔组织病等以往诊断腹水主要依靠腹部叩诊出现移动性浊音即可诊断为腹水小量腹水（ml以内）只能在肘膝位时叩诊脐部才能出现浊音诊断较为困难中等量腹水可有明显的移动性浊音大量的腹水有腹型的改变及波动感般诊断不难目前对小量腹水的诊断可借助B型超声等辅助检查来确诊腹水的诊断很少有漏诊者对腹水性质的诊断除根据腹水的外观来判断外主要依靠化验室检查 腹水病因： 病因分类 （）心血管疾病 慢性充血性右心衰竭 心包炎：如渗出性心包炎慢性缩窄性心包炎 瘦型克山病 （）肝脏疾病 病毒性肝炎 肝硬化 肝脏肿瘤 肝脏血管疾病 （）肝静脉阻塞综合征 （）门静脉血栓形成 （）下腔静脉阻塞综合征 （）腹膜疾病 腹膜炎 如渗出性结核性腹膜炎急性胰腺炎并发腹膜炎肺吸虫性腹膜炎播散性红斑狼疮性腹炎胆固醇性腹膜炎肉芽肿性腹炎糖衣肝 腹膜肿瘤 腹膜的转移瘤腹膜间皮瘤 （）肾脏疾病 慢性肾炎肾病型 肾病综合征 （）营养障碍性腹水 低蛋白血症 （）其他原因 乳糜性腹水 甲状腺功能减退 梅格斯（Meigs）综合征 机 理 细胞外液量增多导致组织间液增多细胞外液量增多是由于钢水滞留所致钠水潴留的基本机理是球管失平衡而导致的肾排钠和排水减少这种钠水潴留有原发和继发两大类 （）原发性肾脏排钠排水量减少 肾脏原发疾病使肾小球滤过量下降而肾小管的重吸收不减少使肾排钠排水减少导致钠水储留 （）继发性肾脏排钠排水量减少 肾小球滤过钠水减少：任何原因使有效循环血量减少时可使肾血流量减少肾小球滤过率下降 肾小管重吸收销增多：①近曲小管重吸收钠水增多当有效循环血量减少时利钠素的分泌减少；肾内物理因素的作用即肾小球滤过分数估(filtration fractionFF）的增加滤过分数=肾小球滤过率／肾血浆流量当循环血量减少时肾小球的滤过率不如肾血浆流量下降明显因此肾小球的滤过分数增加此时由于无蛋白滤液相对增多流人肾小管周围毛细血管的血液中血浆蛋白的浓度也就相对增高而管周毛细血管的流体静压则下降这两个因素都促进近曲小管对钠水的重吸收②远曲小管和集合管重吸收销水增加由于有效血循环量下降引起醛固酮的增加抗利尿素增加致钠水潴留 血管内外液体交换失衡导致组织间液增多 组织间液生成和回收的平衡受血管内外诸因素的调控这些因素之的失常或两个同时或先后失常就可使血管内外液体交换失衡引起组织间液生成过多或回收过少或两者兼有其结果都可导致组织间液过多的积聚而形成腹水这些调控因素有： ( )毛细血管有效流体静压增高 （）有效胶体渗透压下降 有效胶体渗透压下降的原因有：①血浆蛋白浓度下降②微血管壁的通透性增加血浆蛋白外渗③组织间液中蛋白积聚 （）淋巴液回流受阻以及诸多因素使多出的液体积聚于组织间隙便形成水肿 这些液体游离至腹腔便形成腹水不同的疾病腹水形成的基本因素相同在发生机理上可略有不同 腹水诊断： 病 史 不同病因引起的腹水都具有各原发病的病史如由心脏病引起的腹水往往有劳力性呼吸困难心摩活动后下肢水肿夜间睡眠常取高枕位或半坐位以往的就医史常能帮助诊断由肝脏病引起的腹水多有肝炎或慢性肝病史 体格检查 对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发组周围水肿颈静脉怒张心脏扩大J心前区震颤肝脾肿大心律失常J心瓣膜杂音等体征肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄元光泽皮肤巩膜黄染面部颈部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌腹壁静脉曲张肝脾肿大等体征肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白周围水肿等体征面色潮红发热腹部压痛腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎患者有消瘦恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤 实验室检查 实验室检查常为发现病因的重要手段肝功能受损低蛋白血症可提示有肝硬化大量蛋白尿血尿素氮及肌配升高提示肾功能受损免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因 （）般性检查 外观 漏出液多为淡黄色稀薄透明渗出液可呈不同颜色或混浊不同病因的腹水可呈现不同的外观如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性；绿脓杆菌感染腹水呈绿色；黄疽时呈黄色；血性腹水见于急性结核性腹膜炎恶性肿瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝因为属非炎性产物故仍属漏出液 相对密度 漏出液相对密度多在.以下；渗出液相对密度多在. 凝块形成 渗出液内含有纤维蛋白原及组织细胞破坏释放的凝血活素故易凝结成块或絮状物 （）生化检查 .部蛋白定性出valta）试验 漏出液为阴性；渗出液为阳性定量漏出液小于． g／L；渗出液大于 ． g／L 胰性腹水淀粉酶升高 细菌学及组织细胞学检查 腹水离心后涂片染色可查到细菌抗酸染色可查到结核杆菌必要时可进行细菌培养或动物接种可在腹水中查瘤细胞对腹腔肿瘤的诊断非常必要其敏感度和特异性可达％ 器械检查 超声及口检查 不仅可显示少量的腹水还可显示肝脏的大小肝脏包膜的光滑度肝内占位性病变心脏的大小结构J心脏流人道及流出道的情况血流情况肾脏的大小形态结构等 .心电图检查 可发现心律的变化心脏供血情况
问题4：肝腹水西医治疗无效果，白蛋白利尿剂没有用，怎么办？
可以抽腹水。
治疗原则：早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期。1、腹水的治疗(1)限制钠、水的摄入：腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食，患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。(2)利尿剂的使用。(3)放腹水加输注白蛋白。(4)提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助。(5)腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法。除可清除部分潴留的钠和水分外，可提高血浆白蛋白浓度和有效血容量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。注意有感染的腹水不可回输。(6)腹腔-颈静脉引流。2、手术治疗经颈静脉肝内门体分流术，是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。3、积极防治并发症。
日常护理
1、休息卧床休息，伴有呼吸困难和压迫症状时应采取半坐卧位。2、饮食护理应进食高蛋白、高热量、高维生素、低钠饮食。对一般腹水患者不限制饮水量，而当血钠在130mmol/L以下时，应限制饮水量。3、利尿剂使用根据患者病情，合理选择利尿剂种类。使用利尿剂后每日详细、准确记录出入量。注意观察患者用药后的反应，防止水、电解质紊乱的发生。4、腹腔穿刺术的护理向患者说明行腹穿治疗的目的，减轻患者的恐俱心理，以取得患者及家属的理解与配合。操作过程中注意病情的变化，观察神志、生命体征、面色等，发现异常随时上报医生，并作好护理记录。腹穿操作过程中应严格无菌操作，以防继发感染。详细记录腹水颜色、性状、量。大量放腹水后的患者应卧床8～12h，由于腹水过多流失，早期有可能会出现血压下降、接着会引起低血容量性休克，应注意观察患者意识及监测生命体征变化。腹穿后，穿刺部位应用无菌纱布覆盖，注意观察有无液体外渗。5、术后护理腹穿后根据医嘱补充白蛋白或血浆，输注时要慢，注意观察过敏反应。每日定时测量患者的体重及腹围，并作好记录。6、健康教育使患者及家属了解发病的原因、治疗方法，以取得患者及家属的配合。嘱咐患者遵医嘱服药，定期到医院复查。教会患者记录出入量、测量腹围的方法。加强膳食指导，注意减少钠的摄入，限制发酵食品，如奶类、豆类、碳酸饮料等的摄入。7、心理护理腹水出现后患者异常痛苦，故患者易产生焦虑、烦躁、悲观情绪。由于病程时间长，预后差，患者对疾病恢复失去信心。护士应关心、帮助、安慰、鼓励患者，设法解除患者的痛苦，使其对疾病的治疗充满信心。
注意事项
1、腹水与水肿的关系(1)单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他部位水肿之前者，多见于肝硬化失代偿期，肝、胃、肠、胰腺、卵巢、子宫等癌的腹膜转移，恶性淋巴瘤，结核性腹膜炎，肝或门静脉血栓形成性胰腺炎等。(2)腹水伴有全身水肿者，常发生于充血性心力衰竭、肾病综合征、心脏压塞或缩窄性心包炎、营养缺乏等。(3)腹水出现在下肢水肿之后者，应注意充血性心力衰竭、心包炎、营养障碍、下腔静脉阻塞的可能。下肢水肿出现于腹水之后者，主要考虑肝硬化失代偿、腹膜癌病、恶性淋巴瘤、结核性腹膜炎等。2、腹水伴有黄疸轻度黄疸可见于门脉性肝硬化、顽固性充血性心力衰竭、肝静脉阻塞、小结节肝硬化失代偿期、慢性胰腺炎压迫胆总管等；深度黄疸可见于重症急性肝炎、坏死后性肝硬化、肝癌或肝脏转移癌。3、腹水伴有肝肿大须考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、重症肝炎、下腔静脉或肝静脉阻塞等。肝硬化、重症肝炎的腹水多伴有轻度肝大，后者可在腹水出现后呈进行性缩小。4、腹水伴有脾肿大常见于肝硬化、门静脉阻塞、慢性门静脉血栓形成、慢性肝静脉阻塞、恶性淋巴瘤等。5、腹水伴有腹壁静脉曲张以肝硬化，门静脉、下腔静脉、肝静脉阻塞为多见。侧胸壁静脉曲张显著，且下腹壁静脉血流方向自下而上者，有利于下腔静脉阻塞的诊断。下腹壁静脉血流方向向下者，则多为门静脉阻塞。门静脉阻塞或肝静脉阻塞时腹部血流方向正常，即脐水平者向上，脐水平以下者向下。6、腹水伴有腹部肿块应考虑结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤、腹部癌肿、腹部结核、淋巴瘤、胰腺假性囊肿、腹部假性豁液瘤、卵巢纤维瘤，女性病人还须注意梅格斯综合征的可能。7、腹水伴有恶病质多提示晚期癌肿、营养缺乏、结核病等。
问题5：腹水原因
病情分析：你好，老年女性患者发生腹水最常见于两个原因：1.胃癌；2.卵巢癌。
意见建议：建议结合胃镜检查，同时做个全腹部CT平扫+增强扫描，对诊断有帮助。
问题6：肝腹水是怎样引起的
腹水分为漏出液和渗出液，各有不相同的发病原因：
漏出液：
肝硬化- 81%（酒精65%，病毒10%，其他6%）
心力衰竭- 3%
肝静脉阻塞：布加综合征Budd-Chiari syndrome或静脉闭塞病
缩窄性心包炎
恶性营养不良（Kwashiorkor儿童蛋白质能量营养不良）
渗出液：
肾病综合征
肿瘤（原发性腹膜癌病和转移）- 10%
感染肺结核（2%）或自发性细菌性腹膜炎
胰腺炎（ 1%）
浆膜炎
遗传性血管性水肿
其他罕见的原因：
梅格斯综合征Meigs syndrome
血管炎
甲状腺功能减退
肾透析
腹膜间皮瘤Peritoneum Mesothelioma
问题7：下腹部包块
1、
妊娠子宫
：
生育年龄
的妇女，有
停经
史，且有下腹部正中实性包块，首先应考虑为妊娠子宫。但本病例年龄较大，又有
宫内节育器
，且无停经史，下腹包块病史时间较长，包块坚硬且不规整，肯定不是妊娠子宫。
2、子宫经血潴留：由于子宫或
阴道发育异常
，以及由于外伤或炎症，造成阴道或
宫颈闭锁
，是经血外流受阻，造成子宫增大，于下腹部触及包块。病人有
下腹痛
或周期性下腹痛，多发在青春期或有外伤以及阴道炎等
既往史
。本病例的特点与子宫经血潴留不符合，可以除外。
3、
子宫腺肌症
：子宫均匀增大，质硬，增大缓慢，月经可以正常，但有明显的痛经，且逐渐加重为其特点。本病例可以除外。
4、子宫恶性肿瘤：下腹包块，增大比较迅速，伴有不规则阴道流血，或有腰痛及
腰骶部
疼痛，病人年龄较大，周身症状较差。本病例可除外。
5、
卵巢纤维瘤
：是较常见的
良性卵巢肿瘤
，多发生在中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，活动性好。有时伴有
腹腔积液
或
胸腔积液
，称
梅格斯
综合症。
妇科检查
可触及子宫正常大小，包块偏向一侧，活动性非常好。本病例可除外。
6、
卵巢恶性肿瘤
：除卵巢纤维瘤外，多数卵巢实性肿瘤为恶性，如
颗粒细胞瘤
、
无性细胞瘤
、
未成熟畸胎瘤
等，均可在下腹部触及包块。但根据其特有的临床表现和妇科检查以及相应的
辅助检查
，本病例均可除外。
7、肠道恶性肿瘤：下腹包块多位于一侧或在中腹部，多伴有消化道症状和体征。晚期出现贫血、消瘦或肠梗阻。本病例可除外。
8、
腹膜后肿瘤
：位于直肠和阴道后方，于后腹壁固定，无活动性。实性者多为肉瘤，
静脉肾盂造影
，可见输尿管移位。本病例可以除外。
9、子宫肌瘤：A：
肌壁间肌瘤
，占60%–70%，
月经过多
过频。B：
浆膜下肌瘤
，占20%，一般月经无改变。C：黏膜下肌瘤，占10%–15%，持续性或
不规则性
阴道流血。本病例的最大可能是
浆膜下子宫肌瘤
。
问题8：腹水是怎么引起的？
症状起因
1、肝脏疾病
肝硬化、暴发性肝衰竭、原发性肝癌。
2、心血管疾病
慢性充血性右心衰竭、心包炎（渗出性、缩窄性）、心肌疾病（充血性、限制性）、痨型克山病、Budd-Chiari综合征、肝小静脉闭塞病、门静脉阻塞（门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞）。
3、腹膜恶性肿瘤
原发性间皮瘤、腹膜转移瘤。
4、感染
结核性腹膜炎、Fitz-Hugh-Curtis综合征（继发于盆腔感染的肝包膜炎症反应性疾病）、淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝周纤维素性渗出、HIV感染患者之感染性腹膜炎。
5、肾性
慢性肾炎肾病型、肾病综合征、血透患者之腹水。
6、内分泌性
黏液性水肿、Meigs综合征、甲状腺肿样卵巢瘤、卵巢刺激综合征。
7、结缔组织病
系统性红斑狼疮。
8、其他
胰性、胆汁性、尿性、营养不良性、混合性。
常见疾病
慢性充血性右心衰竭、渗出性心包炎、慢性缩窄性心包炎、克山病、肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞症、门静脉血栓形成、下腔静脉阻塞综合征、原发性限制型心肌病、肝硬化、肝癌、病毒性肝炎、渗出性结核性腹膜炎、急性胰腺炎并发腹膜炎、肺吸虫性腹膜炎、系统性红斑狼疮并发腹膜炎、胆固醇性腹膜炎、多发性浆膜炎、嗜酸粒细胞性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤、乳糜性腹水（腹腔乳糜）、腹腔脏器的恶性淋巴瘤、甲状腺功能减退症、梅格斯综合征、胆汁性腹水等。
问题9：腹部腹水症状
腹水概述： 腹水系指腹腔内游离液体的过量积聚在正常状态下腹腔内约有ml液对肠道起润滑作用在任何病理情况下导致的腹腔内液量增加超过ml即称为腹水腹水是许多疾病的种临床表现产生腹水的原因很多较为常见的有心脏疾病肝脏疾病肾脏疾病腹膜疾病营养障 恶性肿瘤结缔组织病等以往诊断腹水主要依靠腹部叩诊出现移动性浊音即可诊断为腹水小量腹水（ml以内）只能在肘膝位时叩诊脐部才能出现浊音诊断较为困难中等量腹水可有明显的移动性浊音大量的腹水有腹型的改变及波动感般诊断不难目前对小量腹水的诊断可借助B型超声等辅助检查来确诊腹水的诊断很少有漏诊者对腹水性质的诊断除根据腹水的外观来判断外主要依靠化验室检查
腹水病因：
病因分类
（）心血管疾病
慢性充血性右心衰竭
心包炎：如渗出性心包炎慢性缩窄性心包炎
瘦型克山病
（）肝脏疾病
病毒性肝炎
肝硬化
肝脏肿瘤
肝脏血管疾病
（）肝静脉阻塞综合征
（）门静脉血栓形成
（）下腔静脉阻塞综合征
（）腹膜疾病
腹膜炎 如渗出性结核性腹膜炎急性胰腺炎并发腹膜炎肺吸虫性腹膜炎播散性红斑狼疮性腹炎胆固醇性腹膜炎肉芽肿性腹炎糖衣肝
腹膜肿瘤 腹膜的转移瘤腹膜间皮瘤
（）肾脏疾病
慢性肾炎肾病型
肾病综合征
（）营养障碍性腹水
低蛋白血症
（）其他原因
乳糜性腹水
甲状腺功能减退
梅格斯（Meigs）综合征
机 理
细胞外液量增多导致组织间液增多细胞外液量增多是由于钢水滞留所致钠水潴留的基本机理是球管失平衡而导致的肾排钠和排水减少这种钠水潴留有原发和继发两大类
（）原发性肾脏排钠排水量减少
肾脏原发疾病使肾小球滤过量下降而肾小管的重吸收不减少使肾排钠排水减少导致钠水储留
（）继发性肾脏排钠排水量减少
肾小球滤过钠水减少：任何原因使有效循环血量减少时可使肾血流量减少肾小球滤过率下降
肾小管重吸收销增多：①近曲小管重吸收钠水增多当有效循环血量减少时利钠素的分泌减少；肾内物理因素的作用即肾小球滤过分数估(filtration fractionFF）的增加滤过分数=肾小球滤过率／肾血浆流量当循环血量减少时肾小球的滤过率不如肾血浆流量下降明显因此肾小球的滤过分数增加此时由于无蛋白滤液相对增多流人肾小管周围毛细血管的血液中血浆蛋白的浓度也就相对增高而管周毛细血管的流体静压则下降这两个因素都促进近曲小管对钠水的重吸收②远曲小管和集合管重吸收销水增加由于有效血循环量下降引起醛固酮的增加抗利尿素增加致钠水潴留
血管内外液体交换失衡导致组织间液增多
组织间液生成和回收的平衡受血管内外诸因素的调控这些因素之的失常或两个同时或先后失常就可使血管内外液体交换失衡引起组织间液生成过多或回收过少或两者兼有其结果都可导致组织间液过多的积聚而形成腹水这些调控因素有：
( )毛细血管有效流体静压增高
（）有效胶体渗透压下降
有效胶体渗透压下降的原因有：①血浆蛋白浓度下降②微血管壁的通透性增加血浆蛋白外渗③组织间液中蛋白积聚
（）淋巴液回流受阻以及诸多因素使多出的液体积聚于组织间隙便形成水肿
这些液体游离至腹腔便形成腹水不同的疾病腹水形成的基本因素相同在发生机理上可略有不同
腹水诊断：
病 史
不同病因引起的腹水都具有各原发病的病史如由心脏病引起的腹水往往有劳力性呼吸困难心摩活动后下肢水肿夜间睡眠常取高枕位或半坐位以往的就医史常能帮助诊断由肝脏病引起的腹水多有肝炎或慢性肝病史
体格检查
对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发组周围水肿颈静脉怒张心脏扩大J心前区震颤肝脾肿大心律失常J心瓣膜杂音等体征肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄元光泽皮肤巩膜黄染面部颈部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌腹壁静脉曲张肝脾肿大等体征肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白周围水肿等体征面色潮红发热腹部压痛腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎患者有消瘦恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤
实验室检查
实验室检查常为发现病因的重要手段肝功能受损低蛋白血症可提示有肝硬化大量蛋白尿血尿素氮及肌配升高提示肾功能受损免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因
（）般性检查
外观 漏出液多为淡黄色稀薄透明渗出液可呈不同颜色或混浊不同病因的腹水可呈现不同的外观如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性；绿脓杆菌感染腹水呈绿色；黄疽时呈黄色；血性腹水见于急性结核性腹膜炎恶性肿瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝因为属非炎性产物故仍属漏出液
相对密度 漏出液相对密度多在.以下；渗出液相对密度多在.
凝块形成 渗出液内含有纤维蛋白原及组织细胞破坏释放的凝血活素故易凝结成块或絮状物
（）生化检查
.部蛋白定性出valta）试验 漏出液为阴性；渗出液为阳性定量漏出液小于． g／L；渗出液大于 ． g／L
胰性腹水淀粉酶升高
细菌学及组织细胞学检查 腹水离心后涂片染色可查到细菌抗酸染色可查到结核杆菌必要时可进行细菌培养或动物接种可在腹水中查瘤细胞对腹腔肿瘤的诊断非常必要其敏感度和特异性可达％
器械检查
超声及口检查 不仅可显示少量的腹水还可显示肝脏的大小肝脏包膜的光滑度肝内占位性病变心脏的大小结构J心脏流人道及流出道的情况血流情况肾脏的大小形态结构等
.心电图检查 可发现心律的变化心脏供血情况
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